| Informatii generale | |
| Nume | |
| Prenume | |
| Data nasterii | |
| Ora nasterii | |
| Locul nasterii | |
| Telefon (obligatoriu) | |
| Aspecte legate de nastere | |
| Varsta mamei in momentul nasterii | |
| Varsta tatalui in momentul nasterii | |
| Nasterea a fost | |
| Nasterea a fost | |
| Greutate la nastere | |
| Aspecte legate de perioada de sarcina: | |
| Normala | |
| Cu disgravidii | |
| Cu iminenta de avort | |
| Mama, pe perioada sarcinii, a avut afectiuni acute | |
| Mama, pe perioada sarcinii, a avut afectiuni cronice | |
| Specificati care au fost acele afectiuni | |
| Aspecte legate de afectiuni cu caracter ereditar: | |
| afectiuni ale mamei | |
| afectiuni ale tatalui | |
| afectiuni ce apar la mai mult de 2 membrii ai familiei pe linie materna | |
| afectiuni ce apar la mai mult de 2 membrii ai familiei pe linie paterna | |
| Aspecte legate de primii 7 ani de viata: | |
| Stare de sanatate | |
| Particularitati ale dezvoltarii fizice | |
| Particularitati ale dezvoltarii psihoemotionale | |
| Afectiuni acute | |
| Afectiuni cronice | |
| Aspecte legate de perioada 7-14 ani: | |
| Stare de sanatate | |
| Particularitati ale dezvoltarii fizice | |
| Particularitati ale dezvoltarii psihoemotionale | |
| Afectiuni acute | |
| Afectiuni cronice | |
| Aspecte legate de perioada 14-21 ani: | |
| Stare de sanatate | |
| Particularitati ale dezvoltarii fizice | |
| Particularitati ale dezvoltarii psihoemotionale | |
| Afectiuni acute | |
| Afectiuni cronice | |
| Aspecte legate de perioada 21 ani pana in prezent: | |
| Stare de sanatate | |
| Particularitati ale dezvoltarii fizice | |
| Particularitati ale dezvoltarii psihoemotionale | |
| Afectiuni acute | |
| Afectiuni cronice | |
| Aspecte despre starea prezenta: | |
| greutate | |
| inaltime | |
| stare de sanatate | |
| mentionati ce va deranjeaza din punct de vedere fizic | |
| mentionati ce va deranjeaza din punct de vedere psihoemotional | |
| descrieti in cateva cuvinte ce va defineste ca fiinta | |
| Aspecte despre caracteristicile epidermei: | |
| tenul este | |
| Specificati si descrieti leziunile existente (localizare, aspect, evolutie) | |